Informationen für Privatversicherte

Prüfen Sie bitte Ihre Versicherungsbedingungen, um zu erfahren, in welchem Umfang Ihre PKV die Kosten für Heil- und Hilfsmittel übernimmt. Sollte eine vollständige Kostenübernahme vereinbart sein und kein Maximalbetrag oder Selbstbehalt festgelegt sein, so muss Ihre PKV die Rechnung in voller Höhe begleichen, es sei denn, es besteht eine Tarifbeschränkung.

Tipp für Beihilfeberechtigte:
Manche Versicherer, z.B. DBV bieten für Beihilfeberechtigte die Leistung „Beihilfe Ergänzung“ an. Hier greift die PKV und kommt für die Vergütung auf, die nicht von der Beihilfe übernommen wird. Informieren Sie sich bei ihrer Versicherung.

Laut einem Gerichtsurteil des Landgerichts Köln vom 14.10.2009 (AZ: 23 O 424/08) darf Ihre PKV die Honorarrechnung nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze kürzen, da diese keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen.

Es existiert für Heil- und Hilfsmittel/physiotherapeutische Behandlungen keine amtliche Gebührenordnung wie für ärztliche Leistungen. Daher können Physiotherapeuten grundsätzlich die Preise für ihre Leistungen selbst festlegen. Im Bereich der Physiotherapie ist ein Honorar bis zum 2,3-fachen Satz der GKV-Preise zulässig. 

Gemäß der aktuellen Rechtslage müssen medizinisch notwendige Leistungen (eine rein ärztliche Entscheidung) vollständig erstattet werden.

Der BGH hat ausdrücklich festgestellt, dass hier keine Kostenreduzierungen möglich sind, insbesondere wenn eine Honorarvereinbarung vorliegt.

Nein! Meine Preise liegen im Rahmen des Üblichen, auch wenn Ihre PKV möglicherweise das Gegenteil behauptet.

Bei mir erhalten Sie eine individuelle Betreuung als hochqualifizierte Therapeutin mit diversen Fortbildungen.

Zudem überschreitet meine Behandlungszeit deutlich die gesetzlichen Vorgaben der GKV.

Meine langjährige Erfahrung und Erfolge belegen eindeutig, dass Sie und Ihre Gesundheit bei mir bestens aufgehoben sind. Ihre PKV sollte dies ebenfalls anerkennen.

Außerdem darf Ihnen Ihre PKV keine andere Praxis empfehlen, da sie ihre Leistungspflicht nicht auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken darf (siehe auch BGH-Urteil). Sie haben die freie Wahl des Therapeuten!

Kontaktieren Sie Ihren Sachbearbeiter und beschweren Sie sich, gerne auch mithilfe eines der nachfolgenden Musterbriefe.

In den meisten Fällen werden Sie die volle Kostenerstattung erhalten, insbesondere wenn Sie sich auf einschlägige Gerichtsurteile beziehen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe Ihr Schreiben vom [Datum] erhalten, in dem Sie mir mitteilen, dass eine vollständige Erstattung meiner physiotherapeutischen Behandlung aufgrund der Überschreitung der beihilfefähigen Höchstsätze nicht möglich sei.

Gemäß dem von mir mit Ihnen abgeschlossenen Tarif gibt es keinerlei Hinweis auf eine Begrenzung der Heilmittelerstattung. Daher habe ich auch bei Überschreitung der beihilfefähigen Höchstsätze einen Erstattungsanspruch.

Es ist anzumerken, dass laut einer Presseerklärung des Bundesministeriums des Inneren vom 07.02.2004 die Höchstsätze der Beihilfe im Bereich der Heilmittel nicht kostendeckend sind und daher nicht als maßgeblich für die Erstattungshöhe dienen können.

Des Weiteren beziehen sich die Beihilfepreise ausschließlich auf das Erstattungsverhältnis zwischen einem Versicherten des öffentlichen Dienstes und seiner Beihilfestelle und haben keinen Bezug zum Anspruch auf Kostenerstattung durch eine private Krankenversicherung. Die aktuelle Rechtsprechung bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) unterstützt meine obigen Ausführungen.

Aufgrund dieser Gründe verstoßen Sie gegen den abgeschlossenen Versicherungsvertrag. Sie sind nicht berechtigt, einseitig die Höhe meiner Heilmittelausgaben zu begrenzen.

Es wäre wünschenswert, eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhalts zu vermeiden.

Mit freundlichen Grüßen,

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe Ihr Schreiben vom [Datum] erhalten, in dem Sie mir mitteilen, dass eine volle Erstattung meiner physiotherapeutischen Behandlung aufgrund tariflicher Beschränkungen nicht möglich sei.

Ich möchte darauf hinweisen, dass meinem mit Ihnen abgeschlossenen Tarif keinerlei Beschränkungen in dieser Hinsicht zu entnehmen sind. Im Gegenteil versichern Sie in Ihrer Werbung regelmäßig, dass ich als Privatpatient eine besondere Behandlung erhalten würde und im Krankheitsfall die besten Spezialisten aufsuchen könne. Es ist bedauerlich, dass diese Spezialisten in Deutschland nicht mit den von Ihnen willkürlich und einseitig festgelegten "tariflichen Höchstpreisen" abgespeist werden können.

Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft die mir entstehenden Kosten für physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen vollständig zu erstatten. Falls Sie einen Behandler am gleichen Standort benennen können, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, ebenso langer Behandlungszeit und vergleichbarer Praxisausstattung durchführen kann, bin ich gerne bereit, dies zu prüfen.

Ich weise darauf hin, dass der Bundesgerichtshof bereits im Jahr 2003 entschieden hat, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der privaten Krankenversicherung angemessene Höhe nicht zulässig ist (BGH, AZ: IV ZR 278/01).

Aus diesen Gründen fordere ich Sie auf, auch in Zukunft meine Kosten für die notwendige Heilmittelbehandlung vollständig zu erstatten. Eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhalts erscheint mir daher sinnvoll zu sein, sollten wir keine einvernehmliche Lösung finden.

Mit freundlichen Grüßen,

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe Ihr Schreiben vom [Datum] erhalten, in dem Sie mir mitteilen, dass eine volle Erstattung meiner physiotherapeutischen Behandlung aufgrund der Überschreitung der "in Deutschland üblichen" Preise nicht möglich sei.

Ich möchte hiermit klarstellen, dass ich Ihren Ausführungen widerspreche und Sie auffordere, die tariflich vorgesehene Erstattung bis spätestens [Datum] in voller Höhe zu überweisen.

Es existiert keine offizielle Gebührenordnung für Heilmittel wie beispielsweise für ärztliche Leistungen. Daher können Heilmittelerbringer grundsätzlich die Preise für ihre Leistungen selbst festlegen (Quelle: Verband der privaten Krankenversicherer).

Verschiedene Gerichtsurteile (z.B. LG Köln, 23 O 424/08 vom 14.10.2009) haben festgestellt, dass die "ortsüblichen" Preise nicht den beihilfefähigen Höchstsätzen für physiotherapeutische Leistungen entsprechen, sondern sich im Rahmen des 2,3-fachen VdAK-Satzes bewegen und regionale Unterschiede berücksichtigt werden müssen.

Die geltende Rechtslage besagt, dass medizinisch notwendige Leistungen vollständig erstattet werden müssen. Der BGH hat ausdrücklich festgestellt, dass in solchen Fällen keine Kostenreduzierungen möglich sind (12.03.2003 – IV ZR 278/03), insbesondere wenn eine Honorarvereinbarung vorliegt.

Die Frage nach den "üblichen" Preisen gemäß §612 BGB bezieht sich auf die ortsüblichen Preise. Sollten Sie ein aktuelles Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für den Praxisstandort meines Physiotherapeuten besitzen, bitte ich um Übersendung. Gleichzeitig bitte ich um die Benennung eines Behandlers an diesem Standort, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, Behandlungszeit und Praxisausstattung durchführen kann.

Ich habe mich bewusst für eine private Krankenversicherung entschieden, um bei Bedarf eine qualifiziertere medizinische Versorgung zu erhalten, als es dem Standard der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Daher ist es für mich wichtig, mich nur einem Therapeuten mit entsprechender Qualifikation anzuvertrauen. Sollten Sie die geforderten Nachweise nicht erbringen können, erwarte ich eine unverzügliche und vollständige Erstattung.

Das von Ihnen zur Verfügung gestellte Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist nicht Bestandteil meines Versicherungstarifs und somit nicht relevant. Zudem gehen aus Ihrem Verzeichnis weder Art, Umfang noch Qualität der Heilmittel hervor. Aus diesem Grund ist Ihr Versuch, einseitig die Höhe meiner Heilmittelausgaben zu begrenzen, nichtig.

Die aktuelle Rechtsprechung bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) unterstützt meine oben genannten Ausführungen. Daher sollten wir eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhalts vermeiden.

Mit freundlichen Grüßen,